|
Retour au menu principal - retour à la Direction IMPRIMER CE DOCUMENT AVEC LE "CLIC" DROIT POUR REMPLIR LES DOCUMENTS RENSEIGNEMENTS POUR INSCRIPTION NOM________________________________________________________________________________ NOM DE JEUNE FILLE___________________________________________________________________ PRENOM(S)___________________________________________________________________________ DATE DE NAISSANCE___________________________LIEU____________________________________ SITUATION ETAT CIVIL_________________________________________________________________ NOMBRE D’ENFANT(S)__________________________________________________________________ VOTRE ADRESSE ET N° DE TELEPHONE____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ADRESSE ET TELEPHONE DE VOTRE CORRESPONDANT (Précisez le lien de parenté : enfants, …) ETES-VOUS PROPRIETAIRE DE VOTRE LOGEMENT ACTUEL ?___________________________________ VOTRE TYPE DE RESIDENCE AU MOMENT DE L’INSCRIPTION : o Domicile personnel o Sans aide extérieure o Avec aide d’un service de maintien à domicile o Domicile d’une autre personne (lien de parenté) ___________________________________________ o Sans aide extérieure o Avec aide d’un service de maintien à domicile o Hospitalisation Médecine o Chirurgie o Convalescence LIEU : _____________________________________________ VOS RESSOURCES CALCULEES MENSUELLEMENT : DETAIL (ex. : CRAM, Loyers perçus, etc. ) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ CAISSE D’ASSURANCE MALADIE__________________________________________________________ N° D’IMMATRICULATION ________________________________________________________________ MUTUELLE ____________________________________________________________________________ N° ADHERENT__________________________ N° GROUPE___________________________________ BENEFICIEZ VOUS DE L’APA ?________________ BENEFICIEZ VOUS D’UNE ALLOCATION LOGEMENT ?________MONTANT_________________ A______________________ Le________________________ Signature (de la personne effectuant l’inscription) Joindre fiche d’évaluation d’autonomie FICHE MEDICALE D’INSCRIPTION ( à remplir par le médecin traitant) Nom :__________________________ Prénom :_______________________________ Date de Naissance :______________ Médecin traitant et téléphone professionnel:___________________________________________
Motif principal d’entrée en Maison de retraite : - Maintien à domicile non possible : OUI : O NON : O
- Atteinte des fonctions supérieures : OUI : O NON : O
- Difficultés d’ordre physique : OUI : O NON : O
- Désir volontaire de la personne : OUI : O NON : O Commentaires : -Situation clinique du patient : - Etat de santé stationnaire : OUI : O NON : O
- Dégradation progressive chronique : OUI : O NON : O
- Episode aigu récent, aggravation brutale : OUI : O NON : O Commentaires : Antécédents principaux du patient ayant un retentissement sur son état de santé ou sa dépendance : Médicaux : Chirurgicaux : Hospitalisation récente : OUI : O NON: O Motifs : Evaluation de la dépendance physique : Taille : ………..….. Poids : ………..…… - Périmètre de marche : < 20 m O 20- 50 m O > 50 m O - Avec aide : OUI : O NON: O Précisez le type d’aide : Tierce-personne Fauteuil roulant Déambulateur Canne. - Transfert : Couché-assis Assis-debout Debout-assis Assis-couché - Continence : Urinaire totale O Incontinence : Urinaire occasionnelle O Nocturne totale O Diurne totale O Fécale O Incontinence Fécale O - Toilette : Autonome O Aide partielle O Aide totale O Commentaires : - Habillage : Autonome O Aide partielle O Aide totale O Commentaires : - Alimentation :Autonome O Aide partielle O Aide totale O Commentaires : Evaluation des fonctions supérieures : - Atteintes des fonctions cognitives : OUI : O NON : O Commentaires : - Troubles du comportement ou du sommeil OUI : O NON : O Commentaires : - Désorientation : OUI : O NON : O Commentaires :  Joindre une photocopie de l’ordonnance du traitement médical chronique |
|  |
Un résident est considéré admis administrativement lorsque nous sommes en possession de ces documents : PIECES A FOURNIR (UNIQUEMENT A L’ENTREE) Pour l’allocation logement - Un R.I.B.
- Photocopie du livret de famille
- Dernière feuille d’imposition ou de non imposition
- Derniers relevés de pensions annuels Pour la Maison St-Charles
- Photocopie du Livret de famille
- Un Extrait de naissance
- carte de S.S.
- carte de mutuelle
- Contrat de séjour à signer et à retourner à la Maison SAINT-CHARLES
- Dernière feuille d’imposition ou de non imposition Justificatif de tutelle, de curatelle ou sauvegarde de justice, (s’il y a lieu). GRILLE AGGIR AU : / / Variables discriminantes AFait seule, totalement, habituellement et correctement
B Fait partiellement
CNe fait pas o Cohérence :Conserver et /ou se comporter de façon logique et sensée
 |
| |
o Orientation : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux Assurer son hygiène corporelle o Toilette du haut du corps
o Toilette du bas du corps Habillages (s’habiller, se déshabiller et se présenter) o Haut
o Moyen
o Bas Alimentation o Se servir
o Manger les aliments préparés Elimination o Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire
o Assurer l’hygiène de l’élimination fécale o Transferts
Se lever, se coucher, s’asseoir o Déplacements à l’intérieur
Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant o Déplacement à l’extérieur
A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport o Communication à distance
Utiliser les moyens de communication : Téléphone, alarme, sonnette
Nom et signature du responsable de service Nom et signature du médecin
Retour au menu principal - retour à la Direction
Maison de repos, Maison de retraite, Maison de convalescence, EHPAD, Convention Tripartite, Personnes âgées, anciens, vieux, résidents, personnel soignant, soins, santé gérontologie, gériatrie, Foyer logement, maladie alzheimer, hébergement collectif, accueil de jour, désorientés, résidence, Saint Charles, MISSILLAC, La Brière, la Bretesche
|
